Vragen? 0299 399 088

Aanmeldingsformulier patiënten

Op deze pagina kunt u zich aanmelden bij Marina Clinic en een eerste afspraak maken. Bent u al onder behandeling bij Marina Clinic? Neem dan contact op met de kliniek via 0299-399 088. U wordt gevraagd uw verwijzing te uploaden en een vragenlijst in te vullen.

Let op: Dit portaal is uitsluitend voor kaakchirurgische- en cosmetische behandelingen. Voor afspraken bij de tandarts, mondhygiënist, of andere specialismen, neem direct contact op met onze kliniek.

Soort afspraak

Kaakchirurgische behandeling

Cosmetische behandeling

Aanvullende vragen ooglidcorrectie

Is er sprake van een medische indicatie (heeft u een verwijzing ontvangen van uw huisarts)?

Overige behandelingen

Aanvullende vragen

Gebruikt u bloedverdunners en is één van de volgende situaties van toepassing?
  • U loopt bij de trombosedienst
  • U gebruikt fenprocoumon (Marcoumar®)
  • U gebruikt acenocoumarol (Sintrom®)
  • U gebruikt twee bloedverdunners, namelijk carbasalaatcalcium (Ascal®) MET clopidogrel (Iscover®, Plavix®, Grepid®) OF asasantin® OF dipyridamol (Persantin®) OF duoplavin® OF prasugrel (Efient®) OF ticagrelor (Brilique®)
  • Er dienen meer dan 3 tanden/kiezen verwijderd te worden en u gebruikt rivaroxaban (Xarelto) OF dabigatran (Pradaxa) OF apixaban (Eliquis) OF edoxaban (Lixiana)
Heeft u een kunsthartklep?
Heeft u ooit medicatie gebruikt tegen botontkalking?
Dienen er meer dan 6 tanden/kiezen verwijderd te worden?

Online aanmelden niet mogelijk

Indien u een verwijzing van uw huisarts heeft ontvangen, verzoeken wij u vriendelijk om contact op te nemen met Marina Clinic voor het maken van een afspraak.

Tel: 0299-399088
E-mail: info@marinaclinic.nl

Online aanmelden niet mogelijk

Wij verzoeken u vriendelijk om contact op te nemen met Marina Clinic voor het maken van een afspraak

Tel: 0299-399088
E-mail: info@marinaclinic.nl

Beschikbare afspraakmomenten

Selecteer afspraak datumtijd

Documenten

optioneel: verwijsbrief

Indien u van uw huisarts of tandarts een verwijsbrief hebt ontvangen, upload hier svp uw verwijsbrief.
optioneel: (Röntgen)foto van de aandoening

NAW Gegevens van de patiënt

Achternaam
BSN
Geslacht
Geboortedatum
Patient e-mailadres
Telefoonnummer

Een moment geduld aub

We zijn uw gegevens aan het controleren

Bedankt voor uw aanmelding

Wij sturen u nu door naar onze vragenlijst.

Klik hier om meteen te starten met het invoeren van de vragenlijst.